anexo III Port032.17

Anexo III à Portaria SEFAZ nº 032, de 16 de janeiro de 2017.

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

_{01 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR-
1}

^NOME	^{CPF N°}
^e-mail	^{CNH N°}

_{02 – ENDEREÇO}

^{RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.}			^NÚMERO	^{ANDAR, SALA, ETC.}
^{BAIRRO/DISTRITO}	^MUNICÍPIO	^UF	^CEP	^TELEFONE

_{03 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR-
2}

^NOME	^{CPF N°}
^e-mail		^{CNH N°}

_{04 - ENDEREÇO}

^{RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.}			^NÚMERO	^{ANDAR, SALA, ETC.}
^{BAIRRO/DISTRITO}	^MUNICÍPIO	^UF	^CEP	^TELEFONE

_{05 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR-
3}

^NOME	^{CPF N°}
^e-mail		^{CNH N°}

_{06 -
ENDEREÇO}

^{RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.}			^NÚMERO	^{ANDAR, SALA, ETC.}
^{BAIRRO/DISTRITO}	^MUNICÍPIO	^UF	^CEP	^TELEFONE

Declaram o requerente ou seu representante legal, e o(s) condutor (es) autorizado(s) serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas.

Local e data.

Identificação	Assinatura
Requerente/Representante Legal
Condutor Autorizado1
Condutor Autorizado2
Condutor Autorizado3

ANEXAR: cópia da Carteira Nacional de Habilitação - CNH do(s) condutor(es) autorizado(s).